Die schonende und minimalinvasive Chirurgie
Kieferchirurgie

Stuttgart-Mitte  0711 2264971
Dr. Dott. Thomas Mayer
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Parodontologie (Die Lehre vom Zahnhalteapparat)

Die Parodontologie beschäftigt sich mit mit der Behandlung des Gebisses bei Symptomen wie Zahnfleischschwund, entzündetem, blutendem und schmerzhaftem Zahnfleisch, Zahnlockerungen und Zahnausfall.
Die zugrundeliegende Erkrankung wird Parodontitis genannt. (Früher auch Parodontose) Es handelt sich dabei um eine bakterielle Infektionskrankheit. Die ursächlichen Bakterien organisieren sich auf der Zahnoberfläche in Form eines Biofilms, auch Beläge genannt.
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Ursachen

Die Parodontitis ist eine bakteriell bedingte Infektionskrankheit, die sich in einer bleibenden entzündlichen Zerstörung des Zahnhalteapparates (Parodontium) zeigt.
Die Entzündung betrifft das sichtbare Zahnfleisch (Gingivitis) und den Zahnhalteapparat (Parodontitis). Der Zahnhalteapparat besteht aus Knochen, Zahnwurzeloberfläche und dazwischenliegenden Haltefasern.
Röntgenbild Die Bakterien organisieren sich in Belägen (Biofilm), die sich in Taschen zwischen Zahn und Knochen in die Tiefe ziehen, und so den Zahn langsam vom Knochen trennen, bis er schließlich ausfällt. Dieser Prozess kann manchmal von immer wiederkehrenden starken Schmerzen begleitet werden.

 


Inizialbehandlung (Behandlung der akuten Entzündung und Prophylaxe)

Zunächst wird die akute Entzündung (akute Gingivitis) symptomatisch beseitigt. Um dies zu erreichen werden ursächliche Faktoren, wie z.B. Zahnstein entfernt, die Bakterien werden durch antiinfektiöse Salben zurückgedrängt und die Zahnoberflächen gereinigt und poliert. Dies kann einige Sitzungen in Anspruch nehmen.


Therapie (Beseitigung der Ursachen und Herstellung prognostisch günstiger Bedingungen)

Ist die Gingivitis abgeklungen, befinden sich am Boden der tiefen Taschen noch die besonders aggressiven Bakterien, die die Parodontitis verursachen. Um diese zu bekämpfen, werden die Wurzeloberfächen bis zum Taschenboden mit speziellen ultraschall-getriebenen Sonden gereinigt (Debridement).
In der selben Sitzung werden die Bakterien mittels Laserbehandlung abgetötet (aPDT), und die Zahnoberflächen bis zur Wurzel poliert (Air-Flow). Eine Verbandplatte kann anschließend helfen, das Zahnfleisch in der Regenerationsphase zu schützen.

Entscheidend für den langfristigen Erfolg der Behandlung ist die Mitarbeit des Patienten. Diese besteht in Mundhygienemaßnahmen, die in Abhängigkeit von der individuellen Gebisssituation von Patient zu Patient unterschiedlich sein können. Im Laufe der Behandlung erfolgen ausführliche Erklärungen um den Patienten in diese Maßnahmen einzuführen.

Nachsorge

Um einer Parodontitis oder ihrem Wiederaufflammen vorzubeugen, ist es am wichtigsten, eine gründliche Parodontitis-Prophylaxe zu betreiben.
Neben dem eigentlichen Zähneputzen sollte auf eine gute Zahnzwischenraumpflege und eine Entfernung von Belägen auf dem Zungenrücken geachtet werden.

Durch eine regelmäßige Kontrolle beim Zahnarzt in Verbindung mit einer professionellen Zahnreinigung alle 3-6 Monate können außerdem Putznischen gesäubert werden und Hilfestellungen bei der häuslichen Mundhygiene gegeben werden

Bei erhöhtem Risiko, zum Beispiel durch eine Schwangerschaft oder starken Stress, können die Prophylaxeintervalle auch verkürzt werden, um frühestmöglich auf Veränderungen des Parodonts reagieren zu können.

Daneben ist es wichtig, die oben genannten Risikofaktoren zu minimieren (z. B. mit dem Rauchen aufhören, Diabetes richtig einstellen lassen).

 

Biofilme sind häufig in der Natur. Steine in einem Bach können "glitschig" sein. Das liegt daran, dass sich einzellige Organismen zusammentun und durch Schleimabsonderung auf der Oberfläche eine stabile Matrix bilden, in der sie dann, geschützt vor äußeren Einflüssen, leichter überleben können. In der Tat ist dieser Biofilm sehr widerstandsfähig, es gelingt kaum, ihn abzuschrubben oder abzukratzen. So ist es auch mit dem Biofilm auf den Zähnen. Hat er sich einmal gebildet und stabilisiert, ist er mit der Bürste kaum noch zu entfernen. Es bedarf scharfer zahnärztlicher Schabinstrumente oder Ultraschallspitzen um ihn loszuwerden. Bleibt er über längere Zeit bestehen, entsteht durch Kalkeinlagerung Zahnstein.

Sowohl bei der Gingivitis als auch bei der Parodontitis werden aus dem Biofilm und Zahnstein bakterielle Stoffwechsel- und Zerfallsprodukte freigesetzt, die Abwehrreaktionen des Körpers auslösen. Den Biofilm selbst effektiv zu bekämpfen gelingt der Immunabwehr nicht. Die Hauptrolle bei der Gewebszerstörung selbst spielt das eigene Immunsystem, das dennoch versucht, die Bakterien zu beseitigen. Diese Immunantwort besteht aus einer vielfältigen Abfolge von Aktionen und Reaktionen, bei der verschiedene Entzündungsstoffe und –zellen beteiligt sind. Unter anderem werden Enzyme gebildet, die die Bakterien zerstören sollen, jedoch auch zu einer Zerstörung von Eigengewebes führen.
Das bedingt letztlich den Verlust von Bindegewebe und Knochen. Das Ergebnis der Reaktion auf die Bakterien sind Zahnfleischbluten, Taschenbildung, Zurückgehen des Zahnfleischs und schließlich Lockerung und Verlust der Zähne.

Risikofaktoren

Obwohl das Immunsystem und die Anwesenheit bestimmter Bakterien die Hauptrolle bei der Entstehung einer Parodontitis spielen, gibt es einige Risikofaktoren, die die parodontale Gesundheit beeinflussen:

Schlechte oder falsche Mundhygiene mit Belägen und Zahnstein,

aber auch genetische Prädisposition also Veranlagung.

Ein weiterer starker Risikofaktor ist Tabakkonsum: Raucher haben verglichen mit Nichtrauchern ein vier- bis sechsfach erhöhtes Risiko, eine Parodontitis zu entwickeln.

Auch Diabetiker sind gefährdet (insbesondere wenn der Blutzuckerspiegel schlecht eingestellt ist.)

Auch der Speichelaustausch (gel. Küssen genannt, aber auch Schnuller anlecken u.ä.) mit Personen mit bestehender Parodontitis kann zur Ansteckung mit biofilmbildenden Bakterien führen.

In der Schwangerschaft ist das Parodontitisrisiko erhöht: durch Hormonumstellung lockert das Bindegewebe auf und das Zahnfleisch schwillt an; Bakterien können leichter in die Tiefe vordringen.

Weitere Risikofaktoren sind offene Zahnkaries, Mundatmung, Bruxismus (Knirschen), allgemeine Abwehrschwäche, unausgewogene Ernährung (früher spielte Vitaminmangel eine größere Rolle (Skorbut)) ungünstig lokalisierte Piercings (Lippe, Lippenbändchen, Zunge).


Verlauf

In den meisten Fällen handelt es sich um ein chronisch schubweise verlaufendes Geschehen. Dieses tritt vorwiegend bei Erwachsenen auf, ist nur selten schmerzhaft und führt, von den Betroffenen zumeist unbemerkt, erst nach Jahren zu Zahnlockerungen.

Bei einer guten Körperabwehr können die Mikroorganismen lange davon abgehalten werden, in die Tiefe vorzudringen. Die Kräfteverhältnisse in diesem Kampf sind jedoch sehr labil. Eine Verschlechterung der Körperabwehr, eine starke Vermehrung von Bakterien, oder eine Veränderung der Aggressivität der Mikroorganismen führt dann zu einem weiteren Fortschreiten des Entzündungsgeschehens in die Tiefe. So kommt es im Verlauf zu einem stetigen Knochenverlust, der nur durch eine vollständige Entfernung der Reize gestoppt werden kann.
Aufgrund des langsamen und langen Krankheitsverlaufs wird diese Form der Entzündung als chronische Parodontitis bezeichnet.

Davon wird die aggressive Parodontitis unterschieden, welche rasch zu umfangreichem Knochenverlust führt und manchmal auch schon im Kindesalter auftritt. Darum wurde sie in der früheren Nomenklatur als juvenile Parodontitis bezeichnet. In Röntgenbildern erscheint der Knochenverlust bei diesem schnell fortschreitenden Verlauf als scharfkantiger vertikaler Krater entlang der Wurzeloberfläche, da keine Knochenformung durch die Knochenzellen stattgefunden hat. Als Ursachen für diese seltenere Form werden besonders aggressive Erreger und/oder eine nicht funktionierende lokale Abwehr diskutiert.

Folgende Anzeichen können auf eine Erkrankung des Zahnhalteapparates hindeuten und sollten vom Zahnarzt abgeklärt werden: Zahnfleischbluten, Rötungen, Schwellungen und Berührungsempfindlichkeit des Zahnfleisches in aktiven Entzündungsstadien außerdem Mundgeruch, Eiterbildung am Zahnfleisch. Bei fortgeschrittenem Verlauf zeigt sich Zahnfleischrückgang ("die Zähne scheinen länger zu werden"), sowie Zahnlockerung/-wanderung.

Die Behandlung nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen

gliedert sich in verschiedene Phasen, in denen wir unterschiedliche Maßnahmen durchführen. Die erste Phase stellt eine umfassende Diagnostik dar, mit welcher Art, Schwere, Verlauf und Ursachen der Erkrankung bestimmt werden. Klinisch beurteilt man den Gesamtzustand des Gebisses, die Zahnlockerung, die Tiefe der Taschen (Sondierungstiefe) den Zahnfleisch-Rückgang und die Mundhygiene des Patienten. Außerdem wird durch Röntgenaufnahmen der Knochenverlauf festgestellt. Erkrankungen des Gebisses, die eine Parodontose begünstigen werden festgestellt: dazu gehören Zahnfehlstellungen, Karies, verlagerte Zähne, Engstand, Weisheitszähne mit Platzmangel, Zähneknirschen, ungünstig gestaltete Füllungen, Kronen oder Brücken, Zahnhalserosionen oder Schäden durch unsachgemäßes Putzen.
In manchen Fällen werden ergänzend mikrobiologische (Nachweis bestimmter parodontalpathogener Bakterien) oder genetische (Nachweis einer genetischen Veranlagung) Tests durchgeführt. Auch eine Überweisung zum Allgemeinmediziner zum Ausschluss einer systemischen Erkrankung (Diabetes, HIV, Leukämie etc.) kann nötig sein.

Es folgt die sogenannte Hygienephase. Dabei wird dem Patienten gezeigt, wie er zu Hause eine optimale Zahnpflege betreiben kann. Die Vielzahl der Gebisssituationen erfordert jeweils ein angepasstes Vorgehen. So muss ein lückiges Gebiss anders gepflegt werden als ein Gebiss mit Engstand. Tiefe Füllungen, Kronen und Implantate erfordern jeweils besondere Maßnahmen. Brücken müssen mit speziellen Instrumenten gereinigt werden, die Eigenschaften der Zahnpasta muss der Gebisssituation angepasst werden.
Parodontitispatienten empfehlen wir grundsätzlich immer eine Schallzahnbürste. Inwieweit Interdentalbürsten, Zahnseide, Zungenbürsten, spezielle Zahnpasten und Mundspülungen anzuraten sind, wird in einem ausführlichenBeratungsgspräch individuell erörtert. Auch die Empfehlungen zur Häufigkeit und dem Zeitpunkt der Hygienemaßnahmen werden der speziellen Situation des Patienten angepasst.

Es ist auch Teil der Hygienephase, durch zahnärztliche Maßnahmen die häusliche Hygiene überhaupt erst zu ermöglichen. Zum Bespiel können scharfe Füllungskanten oder Kronenränder die Benutzung von Zahnseide ungemein erschweren. Schmerzhafte Karies oder überempfindliche Stellen können den Patienen davon abhalten gerade diese problematischen Stellen zu säubern. Deshalb werden diese Defekte zunächst behoben. Dafür kann gelegentlich eine Rücküberweisung an den Hauszahnarzt erforderlich sein.
Ein weiterer wichtiger Schritt in der Hygienephase stellt die Entfernung des Zahnsteins und des hartnäckigen Biofilms mit parodontalchirurischem Instrumentarium dar, da dieses selbst mit optimaler häuslicher Hygiene nicht zu bewerkstelligen ist.
Ebenfalls in die Hygienephase gehört die Entfernung von Zähnen, die mit medizinischen Maßnahmen nicht mehr langfristig erhalten werden können.

Dem glücklichen Patienten kann es passieren, dass das Ende der Hygienephase bereits das erfolgreiche Ende der Behandlung darstellt. In diesen Fällen kann allein durch die Optimierung der Mundhygiene und die Beseitigung der Ursachen und erschwerenden Faktoren der Verlauf gebremst oder sogar gestoppt werden.
In den meisten Fällen gelingt dies jedoch nicht, da gerade die aggressivsten und widerstandsfähigsten Bakterien am Boden der tieferen Taschen vegetieren, wo sie für die häusliche Pflege unerreichbar sind. Dort bilden sie ihren Biofilm, in dem sie geschützt vor unseren Mundspülungen, Zahnpastas, Salben, Bürsten und Zahnseide oder auch Antibiotika überleben und bei jeder Gelegenheit wieder die gesamte Mundhöhle besiedeln.

Diese aggressiven Bakterien werden in der nächsten Behandlungsphase bekämpft. Die Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen sehen eine geschlossene und eine offene Behandlungsphase vor. Im Gegensatz zur "geschlossenen"Phase wird bei der "offenen" in einer späteren Sitzung das Zahnfleisch mit einem Schitt geöffnet, um auch besonders tiefe Taschen zu erreichen. (Dies entspricht nicht mehr dem aktuellen Stand der Wissenschaft, ist jedoch Voraussetzung für eine Kostenübernahme)

Ziel dieser Behandlungssitzung ist, die Oberflächen der Zahnwurzeln bis zum Boden der Taschen vollständig von Bakterien und Biofilmen zu befreien, die Wurzeln zu glätten und zu polieren. Dieses Ziel muss im gesamten Mundraum an allen Zähnen gleichzeitig erreicht werden. Der Grund ist, dass das Verbleiben auch nur eines einzigen Bakteriennestes schnell zu einer Wiederbesiedlung der zunächst erfolgreich behandelten Taschen führt. Daher entscheiden wir während der Behandlungssitzung von Zahn zu Zahn, ob offen oder geschlossen vorgegangen werden muss.

Nach dieser chirurgischen Sitzung erfolgt in einem Zeitraum vom ca 10 Tagen die Bildung von sogenanntem Saumepithel, mit dem das Zahnfleich wieder am Zahn festwächst und damit die Taschen wieder verschließen kann. Dieser Zeitraum ist sehr sensibel, es darf keine Störung durch zu heftiges Putzen oder die Benutzung von Zahnseide auftreten um den Vorgang nicht zu stören. Wir empfehlen lediglich Mundspülungen und eine Zahnfleischschutzplatte.

Im Anschluss einer erfolgreichen Parodontosebehandlung können weiterführende Maßnahmen erwogen werden. Diese dienen zum Teil ästhetischen Zielen, wenn z.B. durch plastische zahnfleischchirurgische Eingriffe freiliegende Zahnhälse gedeckt werden. Weiterhin kann durch Neuaufbau verlorengegangener Knochen ersetzt werden.

 


Prognose

Rechtzeitig und richtig behandelt kann einer Parodontitis fast immer Einhalt geboten werden, allerdings ist diese Behandlung zum Teil sehr langwierig und immer stark von der Mitarbeit des Patienten abhängig.

Darum ist auch nach Beendigung der eigentlichen Therapie eine regelmäßige Nachsorge nötig, um einem erneuten Aufflammen der Entzündung frühestmöglich entgegenzuwirken.

Gesundheitliche Auswirkungen

Unbehandelt führt die Parodontitis fast immer zu Zahnverlust und daraus folgend zu ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen.

Außerdem ist Parodontitis ein Risikofaktor für allgemeinmedizinische Erkrankungen. So gilt ein Zusammenhang zwischen parodontalen Erkrankungen und dem erhöhten Risiko für das Auftreten von Herzinfarkten und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises als wissenschaftlich gesichert. In neueren Untersuchungen konnte außerdem gezeigt werden, dass eine unbehandelte Parodontitis das Risiko von Fehl- und Frühgeburten um das Siebenfache steigert und auch ein niedriges Geburtsgewicht ursächlich mit einer Parodontitis zusammenhängen kann. Die Folgen des Zahnverlustes, vor allem die zum Teil sehr kostenintensiven prothetischen Maßnahmen, welche sich oft an eine parodontologische Behandlung anschließen, sowie die Kenntnis der allgemeinmedizinischen Zusammenhänge haben zur Folge, dass der Diagnose, Behandlung und vor allem der Vorbeugung dieser Erkrankung eine immer größer werdende Bedeutung zugesprochen wird.

Parodontitis ist eine "Volkskrankheit", fast jeder ist im Laufe seines Lebens irgendwann mehr oder weniger stark betroffen. Bei den über 40-jährigen gehen mehr Zähne durch Parodontitis verloren als durch Karies.


Parodontitisprophylaxe

 


Kosten bei gesetzlich Versicherten

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland haben zum 1. Januar 2004 die Parodontal-behandlung neu organisiert. Damit sollen die Früherkennung von Parodontalerkrankungen gefördert und gleichzeitig der Patient zu verstärkten Eigenleistungen animiert werden. Die Idee dabei war, dass eine gute Mundhygiene als beste Prophylaxe vom Patienten selbst sichergestellt werden soll.

Die wissenschaftlichen Entwicklungen der letzten 10 Jahre finden in den Kassenrichtlinien keine Berücksichtigung.
Die BEMA-Ziffer 04 wurde neu in den Leistungskatalog aufgenommen: 1x alle zwei Kalenderjahre ist die Erstellung eines Parodontalen Screening-Indexes (PSI) zu Lasten der Krankenkasse abrechenbar.
Auf der anderen Seite kann seither die Entfernung des Zahnsteins (BEMA-Ziffer 107) im Rahmen der GKV nur noch einmal im Jahr abgerechnet werden (vorher 3x im Jahr).
Stattdessen sollen Patienten bei Bedarf Prophylaxesitzungen beim Zahnarzt privat zahlen, die Höhe der Kosten ist von Praxis zu Praxis unterschiedlich.

Um für eine Parodontitistherapie die Kostenzusage durch eine Krankenkasse zu erhalten, verlangt diese eine einwandfreie Mundhygiene. Diese soll durch mindestens drei Mundhygienesitzungen beim Zahnarzt sichergestellt werden (Privatleistung des Patienten). Außerdem soll während dieser Vorbehandlungphase das Gebiss in einen Zustand gebracht werden, den der Patient sauber halten kann.
Dazu müssen alle nötigen chirurgischen, konservierenden und prothetischen Eingriffe stattfinden, zum Beispiel Extraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne, Füllungen und Wurzelfüllungen, Umarbeitung von altem Zahnersatz. Erst im Anschluss kann die eigentliche Parodontitisbehandlung beginnen, welche die Krankenkassen im eingeschränkten Umfang der Richtlinien bezahlt.
Eventuell nötige Zusatzleistungen wie professionelle Zahnreinigungen (PZR), häufigere Zahnsteinentfernungen, Auffüllung von Knochendefekten oder die Bestimmung der Bakterienarten oder des genetischen Risikos muss der gesetzlich versicherte Patient selbst tragen.

 

 

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